Resposta direta: a negativa de cobertura pelo plano de saúde só é lícita em hipóteses restritas. Se houve prescrição médica fundamentada, o beneficiário deve: (1) exigir a negativa por escrito, (2) registrar reclamação na ANS e (3) buscar análise jurídica — em casos de urgência, é possível pedir decisão liminar à Justiça, que pode determinar a cobertura em prazo curto.
Quando a negativa é indevida?
A Lei nº 9.656/1998 define as coberturas obrigatórias dos planos de saúde. Desde a Lei nº 14.454/2022, o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo sob condições: tratamentos fora do rol devem ser cobertos quando houver comprovação de eficácia à luz das evidências científicas, ou recomendação pela Conitec ou por órgão internacional de renome (art. 10, § 13, da Lei 9.656/98, na redação da Lei 14.454/2022).
Além disso, o Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimentos importantes: o Código de Defesa do Consumidor aplica-se aos contratos de plano de saúde, salvo os de autogestão (Súmula 608/STJ); e é ilícita a recusa de cobertura sob alegação de doença preexistente se não houve exame prévio à contratação nem demonstração de má-fé (Súmula 609/STJ). A jurisprudência também entende, de forma reiterada, que cabe ao médico assistente — e não à operadora — definir o tratamento adequado para doença coberta pelo contrato.
Negativas mais comuns na prática
- Medicamento de alto custo ou uso off-label prescrito pelo médico assistente;
- Exames e terapias fora do rol da ANS (análise à luz da Lei 14.454/2022);
- Cirurgias com materiais especiais (órteses e próteses vinculadas ao ato cirúrgico);
- Home care e internação domiciliar como continuidade do tratamento;
- Alegação de carência ou doença preexistente sem os requisitos legais;
- Limitação de sessões de terapias prescritas de forma continuada.
Passo a passo ao receber a negativa
- 1. Exija a negativa por escrito ou o protocolo. A operadora é obrigada a fornecer a justificativa da recusa. Guarde também mensagens e e-mails;
- 2. Reúna a documentação médica. Prescrição e relatório do médico assistente detalhando a doença (CID), o tratamento indicado e a urgência;
- 3. Registre reclamação na ANS (ans.gov.br ou telefone 0800 701 9656). A NIP — Notificação de Intermediação Preliminar — resolve parte dos casos em poucos dias;
- 4. Busque análise jurídica. Se a via administrativa não resolver — ou se o caso for urgente —, é possível ajuizar ação com pedido de tutela de urgência (art. 300 do CPC), que pode determinar a cobertura imediata.
Documentos necessários para a análise do caso
Contrato ou proposta de adesão; carteirinha; comprovantes de pagamento das mensalidades; negativa por escrito ou número de protocolo; prescrição e relatório médico; e orçamentos, quando houver despesa já realizada (o reembolso pode ser discutido).
Perguntas frequentes
O plano pode negar tratamento que não está no rol da ANS?
Não automaticamente. Pela Lei 14.454/2022, o tratamento fora do rol deve ser coberto quando comprovada a eficácia científica ou houver recomendação da Conitec ou de órgão internacional de renome. A análise é caso a caso, com base no relatório médico.
Em quanto tempo a Justiça decide um pedido urgente?
Pedidos de tutela de urgência costumam ser apreciados em prazo curto — por vezes em horas ou poucos dias, conforme a comarca e a urgência demonstrada. Não há prazo garantido: depende do caso concreto e do juízo.
Paguei o procedimento por fora. Posso pedir reembolso?
Se a negativa foi indevida, é possível discutir o ressarcimento do valor pago, com correção. Guarde notas fiscais e recibos.
Fontes
- Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde), art. 10 e § 13 (redação da Lei nº 14.454/2022);
- Súmulas 608 e 609 do STJ;
- Código de Processo Civil, art. 300 (tutela de urgência);
- ANS — canais de reclamação: ans.gov.br | 0800 701 9656.